Toestemmingsformulier diëtetiek (AVG)

Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande behandelovereenkomst:

Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken
informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening. Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.
Wanneer ik verhinderd ben meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af, dit doe ik op een werkdag. De
behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening worden gebracht.
Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.

Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer ed.) indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is *

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens *

Handtekening *

Message