Vragenlijst ‘Leefstijl’ programma

Deze vragenlijst is onderdeel van het ‘Leefstijl’ programma. We vragen je deze in te vullen als je deelnemer bent van het programma.

Ik begrijp dat ik moeite moet doen om aan mijn doel te werken. *

Ik werk aan mijn doel omdat mijn vrienden/familie/partner zeggen dat ik dat moet doen. *

Ik voel me schuldig als ik niet aan mijn doel werk. *

Ik werk aan mijn doel omdat ik het belangrijk vind. *

Ik werk aan mijn doel omdat ik het een deel van mijn identiteit vind, het past bij mij als persoon. *

Ik vind het leuk om aan mijn doel te werken *

In hoeverre gelden onderstaande vragen voor jou? Kijk hiervoor terug naar hoe jij je de afgelopen 2 weken hebt gevoeld.

Hoe goed zit jij in je vel? *

Hoe goed zorg jij voor jezelf? *

Hoe goed vind je jouw gezondheid? *

Hoe fit werd je wakker? *

Hoe fit voel je je overdag? *

Welke invloed heeft stress op jou? *

Word je op dit moment ergens anders behandeld voor je leefstijl? (Bijvoorbeeld op het gebied van voeding, beweging, slaap, ontspanning of stress?

Hoeveel uur zit/lig je op de dag in de week dat je het meeste zit:

Hoeveel uur zit/lig je op de dag in de week dat je het minste zit:

Hoeveel minuten beweeg je gemiddeld per dag? (Tel alleen blokjes van 10 minuten mee)

Hoeveel aandacht besteed je meestal aan wat je eet? *

Hoe bewust kies jij meestal voor de hoeveelheid die je eet? *

Met hoeveel aandacht eet je meestal? *

Rook je, en zo ja hoeveel sigaretten per dag?

Drink je alcohol en zo ja hoeveel?

Heb je problemen met lopen? *

Heb je hulp nodig bij de adl/ zelfzorg bv. bij het douchen/aankleden? *

Heb je moeite met dagelijkse activiteiten? *

Heb je pijn en/of lichamelijk ongemakken? *

Heb je angst/somberheid? *

Welk cijfer geef je, je gezondheid vandaag? *

Welk cijfer geef je, je leefstijl vandaag? *

Opmerkingen/vragen